INTERVJU: prof. dr. Borut Jug, dr. med.

Zdaj že vemo, da je holesterol tista snov v telesu, ki v povečanih vrednostih močno ogroža naše zdravje, saj se hiperholesterolemija lahko zaplete v hude oblike srčno-žilnih dogodkov. Vsaka odrasla oseba bi si morala vsaj na pet let kontrolirati vrednosti holesterola in ves čas paziti na dejavnike tveganja, ki ga dokazano zvišujejo. Decembra, ko se od starega leta poslavljamo s praznovanji ob obloženih mizah, smo tem dejavnikom načeloma še bolj izpostavljeni.

Kako običajne ’decembrske aktivnosti’ vplivajo na raven našega holesterola in posredno na naše zdravje, nam je razložil prof. dr. Borut Jug, dr. med., specialist kardiologije s Kliničnega oddelka za žilne bolezni Interne klinike UKC Ljubljana in predavatelj na Medicinski fakulteti v Ljubljani.

Decembrske zabave s seboj prinašajo tudi več tveganj za zdravje. Kako hrana vpliva na razvoj hiperholesterolemije? Kaj vse od vnesenega v telo lahko vpliva na povišane vrednosti holesterola v krvi? Mastna hrana? Več ogljikovih hidratov? Alkohol?

Holesterol je biološka molekula v našem telesu, ki jo deloma sintetiziramo, deloma pa jo pridobimo iz hrane. Slednjo obliko procesiramo z dejavniki, ki so genetsko pogojeni. Nekateri ljudje imajo genetsko nagnjenost k nizkim, oziroma zaščitnim vrednostim holesterola, vsem drugim pa priporočamo, naj se izogibajo velikim vnosom nasičenih maščob in vzdržujejo zdravo telesno težo. To lahko storimo tako, da uživamo kalorično uravnoteženo prehrano, se izogibamo enostavnim ogljikovim hidratom ter procesirani, tovarniško pripravljeni hrani, ki ima veliko enostavnih sladkorjev, pa tudi soli. V Sloveniji zdaj sicer velja omejitev transmaščob v živilih, a je vseeno dobro, če smo pri izbiri previdni. Tudi vprašanje alkohola se mi zdi zelo pomembno, saj so ga nekoč povezovali celo s pozitivnimi učinki na srce in žilje, danes pa stroka tega ne sprejema. Z alkoholom je povezanih preveč tveganj za zdravje, povezan je tudi z visokim krvnim tlakom in z visokimi vrednostmi trigliceridov, zato ga nobeno strokovno telo ne priporoča. Na splošno – tako za decembrski čas kot tudi za vse druge dni v letu svetujemo zmernost in zdravo pamet.

Tri desetletja nazaj so kot najbolj obremenilna za holesterol veljala jajca. Tudi maslu smo se po priporočilih stroke dolga leta izogibali. Kaj pravijo najnovejše raziskave, katera živila so na vrhu ‘črne liste’?

Jajca so bila res prepovedana pred desetletji, ko so jih ljudje jedli veliko več kot danes, posameznik jih je pojedel po pet, deset na dan. Jajca imajo res veliko vsebnost holesterola in stroka je takrat verjela, da če bomo zmanjšali njegov vnos s hrano, bo nižja tudi njegova koncentracija v krvi. Toda, kot rečeno, imamo presnovne mehanizme, ki pri vsakem drugače delujejo, so izrazito individualno pogojeni. Kljub temu sodobne smernice svetujejo vnos hrane z manj maščobami živalskega izvora, torej bo dobro, če bomo previdni tudi pri jajcih, maslu in drugih mlečnih izdelkih. Bolje bo, če bomo te zamenjali s polinenasičenimi maščobami, ki so dokazano koristne za ohranjanje srčno-žilnega zdravja. Že če bomo sončnično olje zamenjali z oljčnim, bomo naredili nekaj dobrega, namesto klasičnega mesa pa raje uživajmo ribe. To so zaščitni nasveti, ki jih zdravniki damo splošni populaciji, z njimi do določene mere ohranimo tudi nižjo raven holesterola, predvsem pa zaščitimo žile pred infarktom in možgansko kapjo. Kakšna sodobna ’črna lista’ živil, ki višajo raven holesterola, torej ne obstaja, lahko pa rečem, da noben prehranski ekstremizem ni dober. Tudi absolutno črtanje določenih živil za splošno zdravje ni dobro. Zelo moramo biti previdni pri raznih ’modnih nasvetih’, ki nas spodbujajo, naj izločimo določeno živilo iz prehrane in vnesemo drugo, ob tem pa obljubljajo čudeže. Tega ni. Najbolje se je držati osnovnih strokovnih prehranskih priporočil, in jesti raznoliko, ampak v zmernih količinah. Nikakor pa ne smemo pozabiti tudi na pomen rednega gibanja.

V zadnjem času po medijih veliko beremo tudi o kroničnem stresu kot enem od glavnih krivcev za povišane vrednosti holesterola. Je to mit ali resnica?

Res obstajajo raziskave, ki povezujejo stopnjo kroničnega stresa z vrednostjo holesterola v krvi, vendar stres ni glavni krivec za povečane vrednosti. Je pa stres že sam po sebi dejavnik tveganja za razvoj kardio-vaskularnih bolezni, ker je neposredno povezan z neugodno presnovo in neugodnim srčno-žilnim odzivom, posredno pa tudi z neugodnimi spremembami v vedenju. Na primer: ljudje, ki so pod stresom, več kadijo, se manj gibajo, v ozadju je zelo kompleksen začaran krog različnih škodljivih mehanizmov. Če nam bo uspelo obvladati stres, bomo verjetno, vsaj minimalno, vplivali tudi na raven holesterola, predvsem pa bomo s tem veliko dobrega naredili za svoje srčno-žilno zdravje. Nikakor pa ne bi mogel reči, da je stres neke vrste bolezen sodobnega časa. To bi bilo pretirano, saj vemo, da so se naši predniki soočali morda še s hujšim, z vojnami in hudim pomanjkanjem. Vseeno pa ne gre zanemariti, da ima vsaka generacija svoje tegobe. Poleg obilja nezdrave prehrane in sedečega življenjskega sloga se danes vse bolj zavedamo, da na srčno-žilne bolezni vplivajo tudi družbena deprivilegiranost in neenakost ter onesnaženost okolja.

Kako bi holesterol predstavili ljudem? Na kaj bi moral vsakdo od nas pomisliti ob povišanih vrednostih?

Holesterol je v bistvu ’tihi ubijalec’. Pri ljudeh mora sprožiti alarm, da je treba ukrepati, kot povišana temperatura, na primer. Vročina na termometru sproži alarm, da je treba ukrepati pri infekcijskih boleznih, holesterol pa je alarm, ’termometer’ za naše srčno-žilno zdravje. Višje kot so vrednosti holesterola, večja je verjetnost, da bomo prej zboleli in to hudo. Zaradi česa? Zaradi infarkta, možganske kapi, gangrene nog, težko je vnaprej napovedati, v kaj konkretno se bo hiperholesterolemija razvila, s kakšnim zapletom se bo pojavila.

Zvišane vrednosti holesterola torej posledično vodijo v razvoj različnih pojavov aterosklerotičnih bolezni. Kako poteka ta proces? Kako bi povezali holesterol, aterosklerozo, srčno-žilne dogodke?

Veljavne teorije govorijo, da holesterolski oziroma lipoproteinski delci, ki vsebujejo veliko slabega, LDL-holesterola, prodrejo v žilno steno, se tam kopičijo in sprožijo proces ateroskleroze z nastajanjem vnetja, maščobnih oblog in naraščanjem plaka v žilni svetlini. Skratka, žilna stena je – pri nekaterih bolj, pri drugih manj – dovzetna za vdor maščob v obliki LDL-holesterola, ki oksidira, sproži vnetje v žilni steni, ta pa reagira in se s kopičenjem plaka oži. Ta zožitev lahko povzroči določene simptome in slabšo prekrvavljenost organov. Plak je lahko tudi nestabilen, se razpoči, nenadoma zapre žilo in povzroči odmrtje organa, ki ga prehranjuje – možganov v primerov možganske kapi, srca v primeru srčnega infarkta, gangreno noge v primeru periferne ateroskleroze ali pa katerega koli drugega organa. Tu se kaže neposredna povezava med holesterolom in aterosklerozo, ki je časovno sorazmerno dolga, govorimo o desetletjih. Osebe z višjo vrednostjo holesterola te težave lahko utrpijo bistveno prej, na kar kažejo tudi primeri genetskih obolenj z zelo visokim holesterolom, ko ljudje doživljajo infarkt že pri 20., 30. letu, bolezen v najhujših oblikah pa prizadene že otroke. Vsi, ki se neposredno ukvarjamo s temi stvarmi in vsak dan gledamo neposredno povezavo med vrednostjo holesterola in naplastitvijo žil, pač ne moremo reči, da je holesterol lahko dober. Ateroskleroza je vodilna srčno-žilna bolezen, vodilni dejavnik tveganja zanjo pa je LDL-holesterol. Zato moramo z ustreznim zdravljenjem vse te povezave ukiniti, upočasniti, ustaviti.

Zakaj je tako zelo pomembno, da obvladujemo ravno povečane vrednosti holesterola v krvi, če se želimo preventivno zavarovati pred srčno-žilnimi boleznimi?

Zato, ker obstaja dokazana povezava med koncentracijo slabega, LDL-holesterola in tveganjem za srčno-žilne bolezni. Skoraj polovico aterosklerotičnih bolezni lahko pripišemo prav moteni presnovi LDL-holesterola, ali drugače povedano, s preventivnimi ukrepi in obvladovanjem vrednosti LDL-holesterola, nam uspe preprečiti polovico srčno-žilnih dogodkov. V eni tretjini primerov se simptomi pokažejo in jih lahko prestrežemo v družinski medicini in kardiologiji, eno tretjino jih lahko kolegi invazivni kardiologi v obliki infarktov razmeroma pravočasno rešijo, ena tretjina pa se jih zaključi z nenadno srčno smrtjo. To je tisti del, ki ga najbolj želimo zajeti s preventivnimi ukrepi. To je tudi del, ki je neposredno povezan z LDL-holesterolom in aterosklerozo, se pravi s srčnim infarktom, nekaterimi vrstami možganske kapi, s periferno aterosklerozo. Gre za praktično premosorazmerno povezavo: z vsakim milimolom LDL-holesterola, ki nam ga pri posamezniku uspe oklestiti, tveganje zapletov znižamo za četrtino. V ta namen lahko predpišemo zdravila, najpogosteje statine, pri tem pa ne smemo pozabiti tudi na življenjski slog. Vsakršno zdravljenje je nadgradnja življenjskega sloga, pri čemer je pomembna redna telesna aktivnost, pozornost pri prehrani ter izogibanje neugodnim psiho-socialnim dejavnikom tveganja in tobačnim izdelkom. Tudi če sprememba življenjskega sloga ne bo izrazito vplivala na višino LDL-holesterola, bo oklestila srčno-žilno tveganje. Sicer pa višja kot bo vrednost LDL-holesterola, večje bo tveganje, nižja kot bo, manjše bo. Vse doslej opravljene raziskave kažejo tudi, da so ljudje, rojeni s ’srečnimi’ geni, ki omogočajo nižjo vrednost holesterola, bolj zavarovani pred srčno-žilnimi boleznimi.

Kako nizek pa je lahko holesterol? Nekateri so prepričani, da je kljub vsemu nujno potreben za tvorbo celičnih struktur in hormonsko ravnovesje, na primer. Vse stroke ne podpirajo konkretnega znižanja …

Včasih smo kot najnižjo vrednost navajali tisto, ki jo imajo novorojenčki. Pri LDL-holesterolu je to 1 mmol/l, saj je stroka verjela, da ne bo škodila nikomur, če ne škodi najmanjšim in najranljivejšim. Danes vemo, da za LDL-holesterol ni vrednosti, pod katero bi se začelo tveganje za zdravje zopet večati. Holesterol je biološka molekula, ki jo naše telo potrebuje za normalno delovanje celičnih membran, LDL-holesterol pa je neke vrste ‘presnovna smet’. Posamezniki z genskimi mutacijami, ki so brez LDL-holesterola, povsem normalno živijo, brez kakršnih koli zdravstvenih zapletov, predvsem pa nimajo srčno-žilnih bolezni. Ko govorimo o LDL-holesterolu, torej ni spodnje meje.

Kako poteka zdravljenje holesterolemije na primarni ravni, pri nekom, ki še nima znane aterosklerotične bolezni, kako na sekundarni, pri osebi, ki je že utrpela srčni infarkt, možgansko kap ali drug dogodek, povezan z aterosklerozo?

Slab, LDL-holesterol je po eni strani kazalnik tveganja, po drugi pa cilj ukrepanja. Specialisti družinske medicine ga na primarni ravni nikoli ne obvladujejo samostojno, vedno ob njem preverijo še druge dejavnike, denimo, ali nekdo kadi, ali ima visok krvni tlak, morda je prekomerno težak, upoštevajo tudi dejstvo, da je pri moškem tveganje večje kot pri ženski … Na podlagi teh in drugih lastnosti zdravnik oceni celokupno ogroženost. Ni enako, če najdemo povišano vrednost LDL-holesterola pri mladem rekreativcu, ali pa pri sladkornem bolniku, ki ima visok krvni tlak, pa še kadi zraven. Pri prvem je vrednost 3 mmol/l sprejemljiva, pri sladkornem bolniku je ogrožajoča in jo moramo zdraviti, pri nekom, ki je že prebolel srčni infarkt, pa je takšna vrednost nesprejemljiva in jo moramo zdraviti agresivno. Pri slednjem imamo kronski biološki dokaz, da je holesterol bolezensko že poškodoval žilje, zato ga moramo zniževati z vsemi razpoložljivimi sredstvi. Na primarni ravni zdravniki lahko poskušajo ljudem holesterol uravnati s spremembo življenjskega sloga, pri ljudeh s srčno-žilno boleznijo pa te tolerance ni več, saj je škoda že nastala. Populacijo srčnih bolnikov najpogosteje prepoznamo na sekundarni ravni, saj jih k nam pripelje že razvita bolezen. Izjema so posamezniki, pri katerih se srčno-žilna bolezen odkrije naključno, na primer, če gredo na ultrazvok karotidnih arterij, kamor jih napoti zdravnik družinske medicine, ali pa ko, denimo, opravijo preiskavo trebuha, pa zdravnik spotoma ugotovi, da je razširjena ali aterosklerotično bolna tudi glavna trebušna žila aorta.

Statini, zdravila za zniževanje vrednosti holesterola, so že nekaj časa žrtev precejšnje negativne kampanje, o njih se piše zelo enostransko. Kako ta zdravila vidite v svoji praksi?

Imamo veliko dokazov iz kliničnih raziskav, pa tudi iz lastne prakse vemo, da so statini zdravila, ki znižujejo holesterol in s tem zmanjšajo tveganje za srčni infarkt in možgansko kap pri obeh spolih, v vseh starostnih skupinah. Ta zdravila so bila predmet ogromnega števila raziskav, ki kažejo, da njihova učinkovitost daleč presega možne neželene učinke. Razumem pa paciente, da imajo zadržke, saj jemljejo tablete, da bi znižali nekaj, za kar sploh ne čutijo simptomov. Ves čas jim zato poskušamo razložiti, kakšne so koristi. Negativne kampanje nas pri tem ovirajo, zato se moramo zelo potruditi, da jim dajemo uravnotežene informacije. Toda o zavračanju ne moremo govoriti vsepovprek, večina pacientov je opolnomočenih in osveščenih. Dejstvo je, da tablet nihče ne jemlje rad, je pa po drugi strani res, da si ljudje še manj želijo možganske kapi, srčnega infarkta ali kakšnega drugega zapleta. Zanimiva je tudi danska raziskava, pri kateri so analizirali, kaj se zgodi, ko v javnost pride informacija, ki je negativno nastrojena proti statinom. Pokazalo se je, da v takšnem primeru kar sedem odstotkov pacientov opusti zdravljenje, pri teh pa tveganje za infarkt naraste kar za 30 odstotkov. To je za nas zelo alarmantno. Uravnotežene informacije lahko prav omenjenim sedmim odstotkom pacientov povrnejo zaupanje. Vedeti moramo, da je opuščanje zdravljenja povezano s štirikratnim povečanjem tveganja za možgansko kap ter dva- do trikratnim tveganjem za srčni infarkt.

Nakateri ljudje, zlasti tisti, ki prisegajo na domnevno naravno zdravljenje, se zatekajo k raznim alternativnim pripravkom. Zavajajoča ponudba ’čudežnih tablet’ v prosti prodaji, ki naj bi ‘čez noč’ uredile raven holesterola je velika. Kaj menite o njih?

‘Čudežnih tabletk’ ni. Vsaka stvar, ki ima želene učinke, ima na drugi strani tudi neželene in jih je treba spremljati. Pred leti bi za določene pripravke, konkretno za pripravek iz rdečega kvašenega riža, rekel ’ja’, saj vsebuje učinkovino, ki znižuje LDL-holesterol in deluje identično kot statini, zdaj pa vemo, da nimamo nobenega pregleda nad koncentracijami učinkovine in možnimi kontaminantih v preparatih … Takšen pripravek v prosti prodaji se zato ne more primerjati z zdravilom, ki nastaja nadzorovano, v medicinskem okolju. Pacientom, ob priporočilih o uravnoteženi prehrani, zdravem življenjskem slogu z veliko gibanja, svetujem, naj raje ne jemljejo nič, kot da bi segli po takem pripravku. Takšnih stvari pač strokovno ne morem podpreti, saj so lahko celo nevarne. Tudi Evropska komisija je izdala opozorilo, da ni ustrezne kakovostne kontrole nad temi pripravki. In nenazadnje, prepričan sem, da imamo vendarle zdravstveni sistem, ki potrebna zdravila vsakomur omogoča na breme zdravstvene zavarovalnice. Nobenega smisla ni, da si pacienti oškodujejo žep še z dodatnimi pripravki, ki niso poceni. Govorim o približno 30 do 60 evrih na mesec. Bolje bi bilo, če bi ta denar investirali v program telesne vadbe ali v kakšno drugo stvar, ki je dokazano učinkovita.

Glede na to, da nas povišan holesterol v prvi fazi nič ne boli, mnogi niti ne vedo, da ga imajo preveč. Ali je mogoče kljub vsemu navesti kakšne simptome, ki bi nas lahko opozorili na možnost hiperholesterolemije?

Kot znak hiperholesterolemije lahko navedem le odlaganje holesterola. Največkrat ga zaznamo, ko se odlaga v žile, ko pride do srčnega infarkta ali do zožanja žilne svetline in je posledično okrnjen pretok krvi do določenega organa, kot v primeru angine pektoris, denimo. Pri hujših oblikah hiperholesterolemije pa se holesterol včasih lahko odlaga tudi pod očesne veke ali mišične tetive, takrat govorimo o ksantelazmah oziroma ksantomih. To so maščobne, holesterolne obloge, ki jih seveda lahko tudi opazimo. V splošni populaciji pa povišanih vrednosti holesterola povečini ne zaznamo, dokler niso že v kliničnem izrazu infarkta ali možganske kapi. Zato tako zelo poudarjamo določanje vrednosti holesterola v krvi in njihovo obvladovanje, ko je še čas za to.

Kako pa vi skrbite za normalno raven holesterola v svoji krvi? Verjetno ste tudi zdravniki, zaradi narave dela morda še bolj kot drugi, izpostavljeni dejavnikom tveganja …

Holesterol si redno kontroliram. Kar se pa drugega tiče, imate prav, tempo življenja tudi v zdravstvu ne prizanaša in zdravstveni delavci pogosto nismo vzor zdravega življenja. Sam pazim pri prehrani, se pa tudi zelo potrudim za redno telesno vadbo. Uspe mi jo organizirati trikrat na teden po eno uro, ampak to je maksimum, ki si ga lahko privoščim (smeh).

Če smo že začeli z veselim decembrom, pa z njim še končajmo: Ali v tem času zdravniki opažate kakšen porast neljubih zapletov zaradi srčno-žilnih dogodkov?

V decembrskih dneh, zlasti okoli novega leta, res zaznamo več posledic in zapletov zaradi uživanja določene hrane in alkohola. Opozoriti pa velja, da se v omenjenem času poveča tudi tveganje za srčno-žilne zaplete. Po eni strani zato, ker je več okužb dihal, ki poslabšajo kronične srčne bolezni in tudi zvečajo tveganje za srčno-žilne zaplete, zato bi rad pozval vse kronične srčne bolnike, naj se cepijo proti gripi, dokler je še čas. Po drugi strani so decembrski dnevi zelo intenzivno obdobje za večji del populacije, pri nekaterih pa lahko pripeljejo do osamljenosti, depresivnega razpoloženja, anksioznosti, kar tudi poveča tveganje za hospitalizacijo zaradi srčno-žilnih bolezni. Verjetno ni treba posebej poudarjati, da vsem svetujem zmernost v praznovanju.

Intervju s strokovnjakom je nastal na pobudo Združenja kardiologov Slovenije. Strokovnjaki želijo ozavestiti čim širšo javnost o pomenu spremljanja in zdravljenja povišanih vrednosti holesterola. Tako je mogoče preprečiti ogromno število srčno-žilnih zapletov in ohraniti vsaj 700 dragocenih življenj na leto. Združenje kardiologov Slovenije ozavešča laično javnost o tej tematiki tudi v projektu Za kaj ti bije srce?, ki ga podpira Krka, tovarna zdravil, d. d., iz Novega mesta.