INTERVJU: asist. dr. Miha Čerček, dr. med.

Prihaja tisti čas v letu, ko ljudje, bolj kot sicer, razmišljamo tudi o svojem zdravju. Kaj smo v letu, ki se izteka, storili dobrega zanj in na katerih področjih bi ga lahko še izboljšali? Nemalo novoletnih zaobljub je povezanih prav z boljšo skrbjo za zdravje. Smo letos sploh preverili, kakšna je vrednost holesterola v naši krvi? Bomo to storili takoj po novem letu? Asist. dr. Miha Čerček, dr. med., specialist kardiologije in vaskularne medicine z UKC Ljubljana ima veliko izkušenj z ljudmi, ki so tega ‘tihega ubijalca’ zanemarili in so posledično utrpeli miokardni infarkt. V pogovoru nam je iz prve roke razložil, kako bi se mu lahko izognili in tudi kakšno je življenje ljudi po takšnem neljubem dogodku.

V zdravniški praksi srečujete ljudi, ki so do neljubega dogodka verjeli, da so povsem zdravi, pa so kljub temu utrpeli srčni infarkt. Kaj imajo ti bolniki skupnega?

V večini primerov so ti ljudje pred dogodkom verjeli, da so popolnoma zdravi, tako so se počutili, niso se zavedali svoje bolezni. Gre pač za tiho potekajočo bolezen, ki se praviloma pokaže šele s takšnim resnim dogodkom. To je pogosta skupna lastnost vseh bolnikov na kardiološkem oddelku. Torej, navidezno so bili zdravi, zato so vsi po vrsti zelo presenečeni, da se je infarkt primeril prav njim. To težko razumejo in sprejmejo. Moram reči, da so med njimi tudi taki, ki so preventivno skrbeli za zdravje, da so bili nekateri celo dobro telesno aktivni, pa so kljub temu utrpeli infarkt. Pri teh stvareh ima veliko vlogo tudi genetika, poleg nje pa je pomembnih še veliko drugih dejavnikov, ki se prepletajo. Velikokrat pri naših pacientih opazimo tudi močno izpostavljenost stresu, posledično je več kajenja, seveda pa ne smemo prezreti na splošno nezdravega življenjskega sloga.

Kdo so torej vaši pacienti? Je srčni infarkt res nekakšna sodobna ‘bolezen menedžerjev’? Obstaja kakšna starostna meja, ko postanemo ljudje bolj ogroženi?

Večinoma gre za ljudi v srednjem življenjskem obdobju, v povprečju so stari med 50 in 60 let. Ne morem trditi, da med njimi ni tudi menedžerjev, a v zadnjem času ugotavljamo, da so bolj v ospredju ljudje, ki so socialno ogroženi. Navadno že njihove prehranske navade niso ustrezne, uživajo nezdravo hrano, med njimi je več debelosti. Zdi se mi, da so menedžerji vendarle malce bolj telesno aktivni, medtem ko ljudje na socialnem robu praviloma niso, pa še več kadilcev je med njimi. Seveda so tudi menedžerji izpostavljeni tveganju, saj so pogosto potisnjeni v stresne položaje. Stres je lahko sprožilni dejavnik, saj privede do rupture plaka in s tem do infarkta, hkrati pa dviguje tudi raven holesterola. Ampak če gledam strukturo ljudi, ki ležijo na našem oddelku, je med njimi občutno več ljudi s socialnega dna kot pa menedžerjev.

Gotovo jih po takšnem dogodku zanima, kaj se jim je pravzaprav zgodilo in zakaj. Kako jim to razložite?

Ugotavljam, da res težko razumejo, kaj se jim je dejansko zgodilo in zakaj so prav oni utrpeli takšen nenadni dogodek. Nekaterim moramo celo pokazati posnetek koronografije, imamo tudi plastične modele, da pacientom lahko slikovito pokažemo, kako je bolezen pri njih potekala. Koronografijo – preiskavo, v kateri odpiramo zamašene koronarne arterije – v sodobni praksi izvedemo preko žil na zapestju ali pa v dimljah, zato precejšen del pacientov poseg razume, kot da smo jim ‘čistili roko’, oziroma ‘delali nekaj po nogi’. Seveda jim moramo potem pojasniti, da je bilo to le vstopno mesto, da smo jim s cevko segli prav do srca in tam zdravili žile. Odpremo jim bolno žilo in vstavimo opornico To težko razumejo, saj jih je bila večina, kot že rečeno, pred tem navidezno zdravih, pogosto si niti ne predstavljajo, za kakšno bolezen gre. Če govorimo o prehodnosti žil, si človek še lahko nekako predstavlja, da možganska kap nastane, če se kakšna od teh žil zamaši, da odmre noga, če se to zgodi tam, pri srcu pa se zatakne. Vsi mislijo, da je srce pač črpalka, v kateri je kri vedno prisotna, in ne razumejo, zakaj imajo zdaj kar nenadoma premalo krvi. Sprašujejo, katera žila se jim je zamašila, kam smo jim dali žilno opornico … Kri v srcu, zadošča le za prekrvavitev notranjega enega milimetra debeline stene srca, ki je v običajnih razmerah debela od devet do deset milimetrov. Zato za normalno delovanje potrebujemo dodatne žile, ki se nahajajo na površini srca. V ta namen imamo tri koronarne arterije, so pa zelo izpostavljene aterosklerozi, saj so še posebej dojemljive za nalaganje holesterola na žilno steno. Ko se zamaši ena, del srca pod njo odmre. Takšno žilo je treba odpreti v najkrajšem mogočem času, da bi omejili obseg nekroze. Nujno je hitro ukrepanje, pacienti iz vse Slovenije morajo čim hitreje priti do centrov, do Ljubljane in Maribora, kjer je takšen poseg na voljo 24 ur na dan. Posameznik, ki doživi srčni infarkt, naj bi v 60 minutah prišel v stik s strokovno medicinsko ekipo. Šele, ko ljudem vse to podrobno opišemo, nekako razumejo naravo bolezni in s tem povezane dejavnike tveganja, med katerimi je prav LDL holesterol eden najpomembnejših členov. Je osrednji dejavnik tveganja, zato ga je res dobro imeti pod kontrolo.

Veliko srčno-žilnih zapletov bi torej lahko preprečili, če bi si ljudje redno kontrolirali vrednosti holesterola v krvi in pravočasno ukrepali. So takšne izkušnje pri vašem delu pogoste?

Težko bi rekel, da so pogoste, so pa vsekakor prisotne. Med pacienti, ki so utrpeli miokardni infarkt, so tudi takšni, ki so imeli res ekstremne vrednosti holesterola v krvi, seveda pa je na sprožitev dogodka vplivalo še več drugih, prepletenih dejavnikov. Nekateri so zelo očitni, tudi brez dodatne medicinske diagnostike. Tisti, ki so že družinsko obremenjeni z večjim tveganjem za razvoj aterosklerozne bolezni, bi morali resno paziti na dejavnike tveganja.

Kako bi s preprostimi besedami predstavili neposredno povezavo med povišanim LDL holesterolom in aterosklerozo?

Nekoč sem slišal zanimivo prispodobo, ki pravi, da bi si aterosklerozo v bistvu lahko predstavljali kot neko vnetje, kot neke vrste požar. Dejansko gre pri tej bolezni za kronično vnetje srednje velikih in velikih arterij. Če se vrnemo k požaru, vemo, da ogenj za gorenje potrebuje kisik, ateroskleroza pa za razvoj potrebuje LDL holesterol. Obstaja hipoteza, ki trdi, da se brez oksidiranega LDL holesterola napredovana ateroskleroza naj ne bi razvila. V tej smeri zdaj potekajo tudi zdravljenje in vse medicinske raziskave, ki naj bi prinesle še boljše metode. Skupine znanstvenikov po svetu razvijajo celo cepivo proti oksidiranemu LDL holesterolu, ki bi pri najbolj ogroženih zbilo vrednosti tega škodljivega elementa praktično na nič, kar bi zavrlo ali pa celo izničilo aterosklerozo, a v to možnost verjamejo le najbolj optimistični raziskovalci. Že zdaj so na voljo PCSK9 inhibitorji, biološka zdravila, ki jih najbolj ogroženim pacientom z injekcijami vbrizgavamo pod kožo enkrat na štirinajst dni. Tako oskrbujemo res visoko ogrožene osebe, ki s pomočjo statinov ne dosegajo želenih ciljnih vrednosti in so že utrpele infarkt. Takšnega zdravljenja so deležni tudi tisti, ki imajo t. i. družinsko obliko hiperholesterolemije, se pravi genetsko mutacijo, ki močno vpliva na presnovo holesterola.

Vemo, da nas povišane vrednosti holesterola v prvi fazi nič ne bolijo. Kaj pa potem, ko nastane vnetje, ko se v žilah že začne razvijati ateroskleroza? Če imamo vnetje v grlu, ali mehurju denimo, so bolečine izrazite. Se pojavijo tudi v žilah?

Pri tem vnetju ne velja enako kot v primerih vnetega grla, mehurja ali kakšnega drugega organa oziroma tkiva. Tudi, ko se že razvije ateroskleroza, pacienti ne čutijo nobene bolečine. Notranjost arterij namreč ni oživčena. Tudi zato zdravniki tako zavzeto opozarjamo na pomen zgodnjega odkrivanja povišanih vrednosti LDL holesterola in uvedbe ustreznega zdravljenja.

Laična javnost si še nekako predstavlja, da na višino vrednosti holesterola delno vpliva nezdrava hrana, z veliko maščob, na primer. Težje pa razumejo, kakšno vlogo imata pri tem genetika in drugi dejavniki tveganja, denimo kajenje, ki sicer sodi med vodilne dejavnike tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni. Nam lahko pojasnite?

Dejstvo je, da na raven holesterola v krvi vpliva tudi nezdrava prehrana, določene količine pa ga naše telo proizvede samo, v jetrih. Vemo, da je pri vsakem od nas nagnjenost k temu, kako visok bo naš holesterol, tudi dedno pogojena. V vsakem primeru je ta snov tisto gorivo, ki poganja vnetni proces v žilni steni. Kako na to vpliva kajenje? Preprosto. Toksini, ki so v cigaretnem dimu, pridejo v kri in poškodujejo žilno steno ter s tem povzročijo, da ta postane bolj propustna za vnetne celice in delce LDL holesterola. Gre za okvaro notranjega sloja žile, endotelija, ki je ključni dejavnik za sprožitev procesa ateroskleroze. Prej omenjene škodljive snovi se v žili tako kopičijo in povzročijo kronično vnetje. Zaradi kajenja se ta proces v žilah sproži in potem tudi vzdržuje. Seveda je takšen razvoj zelo individualno pogojen. Lahko bi naredili primerjavo s sončenjem: nekateri gredo na sonce le za nekaj minut, pa so takoj opečeni, drugi se mu lahko izpostavljajo ves dan, pa se jim ne bo nič poznalo. Enako velja za kajenje. Nekdo lahko pokadi dve cigareti na dan, pa to že lahko vpliva na njegovo žilno steno, so pa na drugi strani tudi takšni, ki veliko kadijo, a se jim ne bo nič zgodilo. Stroka še ne zna določiti, napovedati, kdo in zakaj je bolj ogrožen.

Gotovo se med pacienti s prebolelim infarktom na vašem oddelku najde tudi kdo, ki je pred tem zavračal zdravljenje hiperholesterolemije s statini, ker v javnosti pač kroži veliko negativnih informacij. Kako bolnikom predstavite ta zdravila?

Seveda so med pacienti po infarktu tudi takšni, ki so prej zavračali zdravljenje s statini. Ne vem, zakaj imajo ta zdravila tako negativen prizvok, da se jih ljudje na nek način bojijo. Iz prakse lahko povem, da so prva stvar, ki jo želijo pacienti opustiti, ravno statini, očitno so negativno nastrojene kampanje naredile svoje. Vsem se ‘zdi’, da čutijo bolečine v mišicah, čeprav je takšnih stranskih učinkov v resnici zanemarljivo malo. Zdravniki jim ta zdravila predstavimo kot zelo preizkušena, kot zdravila, ki se resnično veliko uporabljajo in so pri zniževanju vrednosti holesterola tudi daleč najbolj učinkovita, a na koncu se mora vsakdo sam odločiti, kako bo ravnal. S kolegi ugotavljamo, da je pri tem potreben kontinuiran proces edukacije bolnikov, ki se mora nadaljevati tudi pri družinskem zdravniku, v lekarni, v medijih … Pri pacientih, ki so navidezno zdravi, smo še pred časom začeli s srednjim odmerkom statina in ga potem v ambulantni obravnavi, glede na doseženo vrednost holesterola, prilagajali navzdol ali navzgor, z višanjem odmerkov. Ta pristop se ni najbolje obnesel, saj so pacienti po enem letu, ob znižanih vrednostih holesterola, na kontroli najprej vprašali, katera zdravila lahko opustijo. Spet smo jim morali pojasnjevati, zakaj ne bi ničesar opustili, da bi radi še povečali odmerek. Po takem pogovoru naenkrat nismo bili več prijatelji … (smeh) Potem smo pristop spremenili, pri čemer so nas podprle tudi izkušnje iz tujine. Stroka je namreč ugotovila, da je bolje začeti zdravljenje z visokimi odmerki statinov in jih potem, po potrebi, nižati. Očitno je psihološki učinek pri teh stvareh zelo močan, ampak z vso odgovornostjo lahko rečem, da se statinov slab sloves drži povsem neupravičeno.

Kdo med vašimi pacienti najbrž kljub temu še naprej vztraja, da se bo držal t. i. alternativnih pripravkov, češ da ‘prisega na naravna zdravila’, ki so na voljo v prosti prodaji. Kaj jim s strokovnega vidika lahko poveste o njih?

No, pacienti z našega oddelka, ki so že utrpeli srčni infarkt pri tem nimajo nobenih dilem. Nimajo nobene želje, da bi segali po takšnih pripravkih in dajali prednost ‘biostatinom’. Takšen dogodek ljudi dodobra strezni, zato praviloma sploh ne razmišljajo o alternativnem zdravljenju. Če pa bi se med njimi našel kdo, ki bi kljub vsemu vztrajal pri tem, bi mu odločno povedal, da gre za nepreizkušene pripravke, ki niso testirani, nikoli se ne ve, kakšni odmerki statinov so v njih. Jemanje takšnih pripravkov je povsem nekontrolirano in lahko povzroči več škode kot koristi.

Kako dolgo po srčno-žilnem dogodku poteka zdravljenje v bolnišnici in na čem temelji?

Vsak bolnik po miokardnem infarktu mora v bolnišnici ostati še nekaj dni, da ga opazujemo. V tujini so časi hospitalizacije zelo kratki, bolnike po enostavnih infarktih že kar naslednji dan napotijo v domačo oskrbo, pri nas pa jih kljub vsemu zadržimo še vsaj dva ali tri dni po dogodku, v povprečju pa po pet ali šest dni. V tem času jih oskrbujemo po sistemu učinkovite hospitalne rehabilitacije, pod nadzorom fizioterapevtov pričnejo s postopnim večanjem telesne obremenitve. Prvi dan, denimo, hodijo po sobi, drugi dan po hodniku, tretji dan gredo na stopnice in če ni nobenih težav, če tudi ultrazvočna preiskava ne pokaže večjih odklonov pri krčljivosti srčne mišice, jih potem lahko pošljemo domov. Pacienti s primeri zapletenega poteka infarkta in srčnega popuščanja pa so seveda v bolnišnici lahko tudi kar precej časa.

S kakšnimi nasveti pacienta napotite v domačo oskrbo? Na kakšne zdravniške kontrole se mora odzvati in kako pogosto?

Ko odidejo v domačo oskrbo, vsem svetujemo ambulantno rehabilitacijo na Polikliniki. V obdobju šestih mesecev do enega leta po infarktu vsakega pacienta pregledamo tudi na kardiološkem oddelku in se z njim pogovorimo o počutju, življenjskem slogu, preverimo odmerke zdravil, jim določimo ciljne vrednosti holesterola, ki naj jih ne bi presegli in jim svetujemo, kako naprej. Večinoma so naša priporočila usmerjena v čim več redne telesne aktivnosti, redukcijo telesne teže, kadilcem seveda priporočamo opustitev kajenja in ne nazadnje, dosledno upoštevanje smernic zdravega življenjskega sloga. Pri tem jim gotovo pomaga osebni zdravnik. Po mednarodnih priporočilih bi bilo dobro, če bi bolniki po infarktu redno hodili na kontrole h kardiologu, a je realnost takšna, da so čakalne dobe enostavno predolge za kaj takega. Praksa je pokazala, da so tisti brez večjih težav zelo dobro vodeni tudi pri družinskem zdravniku, svetujemo pa jim še vključitev v kakšen koronarni klub, kjer poleg informacij in izkušenj drugih, dobijo tudi dodatno vzpodbudo za potrebne spremembe v svojem življenju.

Se pacienti po težki izkušnji, ko je njihovo življenje praktično viselo na nitki, potem držijo napotkov, so pripravljeni življenjski slog postaviti na glavo in redno jemati zdravila?

To je zelo odvisno od posameznika. Ko zapuščajo bolnišnico, so praviloma vsi prestrašeni in prisegajo, da ‘bo odslej vse drugače’, potem pa začnejo sčasoma popuščati, če nimajo težav. Zdi se mi, da smo vsi ljudje nagnjeni k takšnemu ravnanju. Kljub temu se najdejo tudi posamezniki, ki striktno upoštevajo navodila, so pa tudi takšni, ki bi želeli jemati še več zdravil. Slednji so navadno psihično precej blokirani in pogosto potrebujejo vzporedno vodenje pri psihologu, morda celo antidepresive. Ti imajo ves čas občutek neke namišljene bolečine v prsnem košu in ves čas živijo v strahu, kar pa tudi ni dobro, saj so neprestano v stresu in nikakor ne morejo mirno zaživeti. Pa bi lahko, saj infarkt danes še zdaleč ne pomeni konca. Kot rečeno, vse je odvisno od posameznika. Če povzamem svoje izkušnje, lahko rečem, da je infarkt nedvomno za vsakogar neka točka streznitve, prvo leto praktično vsi redno jemljejo zdravila, potem pa ta zavzetost začne upadati. Še zlasti pri tistih, ki ne čutijo nobenih težav.

Kako pogosto se takšni primeri ponovijo? Kaj pravi statistika? Ste morda ugotavljali, kje so najpogostejši vzroki za nove srčno-žilne zaplete?

Ponovitve so, na žalost, kar pogoste. V Sloveniji sicer nimamo zbranih natančnih podatkov, kako pogosto se to dogaja, je pa zelo zanesljiv primerljiv švedski register, kjer vse paciente z miokardnim infarktom spremljajo že vrsto let. Ugotovili so, da jih 18 odstotkov utrpi ponovni srčni infarkt v roku enega leta po dogodku, tisti, ki prvo leto preživijo brez zapleta, pa v 20 odstotkih tega utrpijo v naslednjih treh letih. Tudi pri nas je slika enaka. Ogroženost je res velika, odstotki so visoki, najpomembnejši dejavnik tveganja, da bo nekdo utrpel miokardni infarkt, pa je ravno dejstvo, da ga je v preteklosti že. Očitno je takšen posameznik genetsko nagnjen k temu, da razvije nestabilne plake v žilah, kot pojavu rečemo v stroki, in s tem posledično tudi agresivno obliko ateroskleroze. Bolezen je za povrhu še difuzna, ker navadno ni prizadet le en del arterije, ampak so pogosto prizadeti tudi drugi. Kar 50 odstotkov ponovnih infarktov se zgodi na drugih mestih, kot se je zgodil prvi. Prav zato je tako zelo pomembno, da pri teh bolnikih dosežemo najnižje vrednosti holesterola. Ogroženost gre namreč linearno po premici z višino LDL holesterola. Ko oseba že preboli miokardni infarkt, so tarčne vrednosti LDL holesterola seveda mnogo nižje kot pri zdravih osebah.

Kako pa vi skrbite za primerne vrednosti svojega holesterola in za preventivo pred razvojem srčno-žilne bolezni?

Moj holesterol je na srečno nizek. Ker delam tudi na področju ionizirajočega sevanja z rentgenskim aparatom, se moram udeleževati predpisanih kontrol na medicini dela vsako leto ali vsaj na dve leti, tam pa preverjajo tudi vrednosti holesterola. Očitno imam ‘srečne’ gene, pa še kadil nisem nikoli. Poskrbim tudi za redno gibanje, vsaj dvakrat na teden se udeležim vodene vadbe, na področju zdrave prehrane sem pa najslabši (smeh), redno hranjenje je pri mojem delu kar velik izziv …

Decembrski čas s seboj prinaša vrsto prazničnih, zlasti prehranskih ‘izzivov’, ki so potencialno obremenjujoči za pojav različnih bolezni? Kaj bi svetovali ljudem za te dni, kaj bi jim položili na srce?

Ni skrivnost, da imajo v decembrskih dneh daleč največji obisk pacientov in težav z njimi na gastro-enterološki kliniki. Saj veste, mastna hrana, žolčni kamni in vse, kar je povezano s tem. Pri nas kakšnega večjega porasta obiskov zaradi aterosklerotičnih težav v veselem decembru pravzaprav ne beležimo, saj gre za bolezen, kjer do zapleta preteče več časa. Težko bi rekel, da do izbruha privede hrana, kakšna potica ali kuhano vino, na primer. Je pa res, da imamo v tem času več neljubih srčno-žilnih dogodkov zato, ker je več okužb, ki jih pogosto sprožijo. Opažamo pa še eno posledično povezavo s tem obdobjem. Namreč, kadar je sneg, se pri nas poveča število pacientov z miokardnim infarktom, še zlasti v dneh, ko pade prvi. Starejšim ljudem, ki so ogroženi, bi zato priporočil, položil na srce, naj se ne naprezajo s kidanjem snega, saj se takšen napor zanje lahko zelo slabo konča.

Zgornji intervju s strokovnjakom je nastal na pobudo Združenja kardiologov Slovenije. Strokovnjaki želijo ozavestiti čim širšo javnost o pomenu spremljanja in zdravljenja povišanih vrednosti holesterola. Tako je mogoče preprečiti ogromno število srčno-žilnih zapletov in ohraniti vsaj 700 dragocenih življenj na leto. Združenje kardiologov Slovenije ozavešča laično javnost o tej tematiki tudi v projektu Za kaj ti bije srce?, ki ga podpira Krka, tovarna zdravil, d. d., iz Novega mesta.