LDL-holesterol v žilah je kot mikroplastika v oceanih

INTERVJU:
dr. Dragan Kovačić, dr. med., specialist interne medicine na Kardiološkem oddelku Splošne bolnišnice Celje

V času, ko se ves planet bori s povzročiteljem nalezljive bolezni, novim koronavirusom, je videti, da ljudje pozabljamo na hude nenalezljive bolezni. Zavedati se moramo, da so z nami še vedno tudi srčno-žilna obolenja, pa tudi ključna dejavnika tveganja zanje, visok krvni tlak in holesterol, ki neusmiljeno napadata naše žile. Če prištejemo še spremenjeno življenjsko rutino z neredno prehrano slabše kakovosti, manj pogostim gibanjem, nenehnim strahom, stresom in negotovostjo, dobimo skrb zbujajočo sliko. Dostop do zdravnika je zaradi koronskih ukrepov za marsikoga otežen, nekateri se v ambulante ne odpravijo zaradi strahu pred okužbo, oboje pa lahko vodi v številne zaplete, prepogosto tudi s smrtnim izidom. Kaj storiti, kako ravnati v teh neljubih razmerah, smo se pozanimali pri dr. Draganu Kovačiću, dr. med., specialistu interne medicine na Kardiološkem oddelku Splošne bolnišnice Celje.

Aktualne razmere so precej spremenile zdravstveno obravnavo ljudi. Pred pandemijo so visok krvni tlak in zvišane vrednosti holesterola mnogim odkrili na preventivnih sistematskih pregledih, ki so zdaj okrnjeni. Žal sta oba dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni »tiha ubijalca«, težav se zavemo, ko je škoda že povzročena. Na katere simptome moramo biti v tem času še posebej pozorni?

Na žalost sta obe omenjeni stanji res »tiha ubijalca«, praktično nas lahko tareta desetletja, pa ne opazimo nobenih simptomov in znakov. Razvijejo se šele, ko so že prisotne posledice na žilju ali na tarčnih organih. Zato so še toliko bolj pomembni preventivni pregledi in obravnave v referenčnih ambulantah, kjer te parametre izmerimo, še preden povzročijo škodo. Kot primer naj omenim bolnika, ki je star 47 let, pa smo mu ravnokar odkrili skupni holesterol v vrednosti 8,1, kar je zelo zelo visoko, pa ne zazna nobenih težav. Pomembno je, da bolezenska stanja prestrezamo, še preden povzročajo težave, ki so pogosto hude in nepopravljive, medtem ko je zdravljenje previsokega krvnega tlaka in holesterola relativno enostavno, če se bolnik zaveda koristi, ki iz tega izhaja, in prednosti dolgega in zdravega življenja. Če potrebnih ukrepov ne ponotranjimo, ne bomo nič dosegli, saj je človek po naravi uživaško naravnan, ljudje smo hedonisti, radi bi uživali in hkrati živeli zdravo, to pa se ne izide vedno.

Višino krvnega tlaka lahko učinkovito spremljamo tudi doma z merilniki, ki so danes že zelo dostopni. Kakšne vrednosti so že znak za alarm, kdaj še lahko kaj ukrenemo sami s spremembo življenjskega sloga, kdaj pa moramo nujno k zdravniku?

Tarčne vrednosti so jasne, pri domačih meritvah velja za mejnega izmerjeni tlak, ki je višji od 140/90 mm Hg, ob pogoju, da smo med merjenjem popolnoma umirjeni. To še ni razlog za paniko, strah ali obisk urgentnih ambulant, je pa mogoče, da številke kažejo na možnost, da imamo bolezen, ki se ji reče zvišan krvni tlak. Vedeti moramo, da so potrebna desetletja, da takšna stanja povzročijo okvaro tarčnih organov, to se ne zgodi čez noč. Položaj rad ponazorim s primerom človeka, ki v fitnesu dvigne težko utež in ima v tistem trenutku krvni tlak 300/100 mm Hg, pa ga ne bo prizadela možganska kap ali infarkt, saj mehanizem ni akuten. Seveda pa previsokih vrednosti ne smemo zanemariti. Če si izmerimo zvišane vrednosti krvnega tlaka, je treba meritve ponavljati nekaj tednov, in če so konstantno zvišane, je treba obiskati osebnega zdravnika, ki bo ocenil še naše druge dejavnike tveganja, starost, spol in se odločil, ali je treba zdravljenje z zdravili uvesti takoj ali pa morda lahko še kaj storimo s t. i. konzervativnimi ali nemedikamentoznimi ukrepi. Obstaja serija ukrepov, kako lahko nizek krvni tlak vzdržujemo brez zdravil. Mednje spadajo redna telesna aktivnost, izogibanje kajenju in zakajenim prostorom, izogibanje pretiranemu vnosu alkohola in soljenju hrane in podobno. Dolgoletni podatki so pokazali, da je hipertenzija zelo nevarna bolezen, da v Sloveniji zaradi njenih posledic vsako leto umre 3500 ali več ljudi. Pogosto so to ljudje, ki so desetletja zanemarjali svoje stanje ali pa jih zdravstveni sistem ni ustrezno obravnaval.

Kako je pri vrednostih holesterola, zlasti bolj škodljivega LDL-holesterola?

Sprejemljive vrednosti LDL-holesterola so se v zadnjih treh letih strašansko znižale, Zdaj za normalne ocenjujemo vrednosti pod 1,4 mmol/l za osebe z velikim tveganjem, pa tja od 2,6 do 3 mmol/l za osebe z manjšim tveganjem. Danes velja nekakšna dogma, da je
LDL-holesterol za telo nekaj takšnega, kot je mikroplastika za oceane. Nima nikakršne fiziološke funkcije, povzroča pa veliko škodo. Velja pravilo, da nižje, kot so njegove vrednosti, bolje je.

V javnosti je še vedno prisotno prepričanje, da sta oba dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni domena starejših ljudi. Osebni zdravniki pa poročajo, da vse pogosteje prizadeneta tudi zelo mlade ljudi. Kje so po vašem mnenju vzroki za to?

To absolutno drži, tudi mlade prizadeneta. V medicini je tako, da z novimi diagnostičnimi metodami začnemo odkrivati stvari, o katerih se nam prej ni niti sanjalo. Pri hipertenziji in hiperholesterolemiji ugotavljamo močno genetsko komponento. Kdor ima smolo in njegova jetra proizvajajo preveč holesterola, bo že v mladosti bolehal, »mikroplastika«,
LDL-holesterol bo plaval po njegovih žilah in jih okvarjal, a ta oseba ne bo nič čutila. Škoda, saj je mogoče težavo zelo dobro zdraviti z zelo učinkovitimi zdravili. A ljudje hodijo po svetu, ne da bi vedeli za težavo, k zdravniku pa navadno zaidejo šele, ko se že pojavijo zožitve na koronarnem ali možganskem žilju. Genetske študije potrjujejo, da do zaznave težav lahko preteče tudi več kot 50 let. Torej, če bi ljudi začeli ustrezno zdraviti pri 30. letih, bi z enakim znižanjem LDL-holesterola lahko dosegli trikrat večjo korist, kot jo dosežemo pri obravnavi bolnika, starega 50 let. Dejstvo je, da moramo takšna stanja čim prej detektirati in jih začeti zdraviti.

Z razvojem medicine in farmacije je človeštvo za reševanje teh težav res dobilo zelo učinkovita in varna zdravila. Zakaj jih morajo ljudje jemati redno in tudi potem, ko že dosežejo priporočene vrednosti krvnega tlaka ali holesterola, ne smejo prekiniti terapije?

Pri tem je zelo pomembno poznavanje metabolizma holesterola. Če pogledate količino holesterola, ki jo pojemo običajni slovenski jedci, postane jasno, da glavno vlogo pri določanju plazemske koncentracije holesterola igrajo jetra s svojim proizvodom. Se pravi, da je naš notranji holesterol tisti, ki povzroča visoke vrednosti. Hitrost, s katero jetra tvorijo holesterol, je določena genetsko, stopnjuje pa se s starostjo. Ko jetra enkrat začnejo tvoriti preveč holesterola, bodo štiri do šest tednov po prenehanju jemanja zdravil to znova storila. V mesecu in pol ali dveh se bomo vrnili na enake vrednosti, ko smo jih zaznali pred uvedbo zdravil. Bolezen z zdravili na neki način lahko le utišamo, ne moremo je odstraniti. Prenehanje jemanja terapije zato ni nič drugega kot vrnitev v bolezensko stanje. Dobro pa je vedeti tudi, da zdravila ne začno delovati že po prvi popiti tableti, ampak šele po štirih do petih tednih in popustijo po prav tolikšnem času. Samoocena, da so se ljudje po določenem času jemanja otresli holesterola, zato ni pravilna.

Kakšne pa so izkušnje vaših bolnikov s t. i. kombiniranimi zdravili?

Obstajajo različne kombinacije, najpogosteje pa se uporablja tista, ki vsebuje statin in ezetimib, ki jo bolniki relativno dobro prenašajo. Vedno pa obstaja določen odstotek ljudi, ki neke učinkovine ne bo prenašal, pa je lahko najboljše zdravilo na svetu. Pri takšnih pač poiščemo druge možnosti zdravljenja. To mora vedno potekati v sinergiji med bolnikom, zdravnikom in farmacevtom, univerzalne formule za odmero zdravil pa ni. Moram omeniti, da več kot 90 odstotkov ljudi ne razvije nikakršnih neželenih učinkov. Večina neželenih učinkov pri zdravljenju krvnih maščob je laboratorijskih. Ker zaviramo delovanje jeter, se poveča raven jetrnih encimov v krvi. To laboratorijske preiskave zaznajo, bolnik pa ničesar ne občuti. Če gredo te laboratorijske vrednosti prek meja, ki so zapisane v strokovnih smernicah, prenehamo zdravljenje z določeno učinkovino in predpišemo drugo. Nič ni prepuščeno naključju. Vsakega bolnika obravnavamo individualno.

Vedno več strokovnih člankov izpostavlja povezavo med covidom-19, holesterolom in statini. Prav holesterol naj bi bil eden od »pomočnikov«, ki virusu omogoča, da pride v naše celice in povzroči bolezen. Ali so zvišane vrednosti holesterola lahko povezane s težjim potekom covida-19? Bi morda lahko rekli, da zdravljenje s statini zmanjša tveganje za slabše izide? Ste opazili kakšno povezavo?

Omenjene hipoteze so bile zelo žive na začetku pandemije, ko o covidu-19 nismo vedeli veliko. Najglasnejša je bila hipoteza o ACE-receptorju, ki je pomemben pri zdravljenju previsokega krvnega tlaka, a se je sčasoma pokazalo, da to ne drži in da ljudem, ki jemljejo ACE-zaviralce, ni treba zamenjati terapije. Pri statinih pa se je pokazalo, da njihov učinek ni ravno neposreden, ampak verjetno posredno vplivajo na izboljšanje srčno-žilnih bolezni, ki pa so potrjen dejavnik tveganja za težji potek covida-19. Če je na primer nekdo prenehal jemati statin in se mu je koronarna bolezen zato poslabšala, je ob okužbi s covidom-19 pri njem vsekakor obstajalo večje tveganje za težji potek te bolezni. Vemo, da so statini zelo potentna zdravila pri umirjanju srčno-žilnih bolezni, zato velja priporočilo, da se statinske terapije med zdravljenjem covida-19 ne ukinja.

Imate morda že kakšen podatek ali izkušnjo s prebolevniki covida-19? So po bolezni bolj dovzetni za hiperholesterolemijo in hipertenzijo, so kakšne težave z uravnavanjem krvnega tlaka in holesterola?

Tudi sam sem prebolevnik, zato vam lahko odgovorim iz prve roke. Človek po bolezni v povprečju potrebuje dva do tri mesece, da popolnoma okreva in da se njegovo zdravstveno stanje stabilizira. Čeprav je bil moj primer precej običajen, brez hujših zapletov, lahko rečem, da je po preboleli bolezni zelo prizadeta zmogljivost. Telesne aktivnosti človek nekaj časa gotovo ne more vzdrževati, pa tudi razmišljanje se upočasni, kar so Američani opisali kot možgansko meglo (brain fog). Verjamem, da so imeli zaradi tega starejši ljudje kar nekaj težav z rednim jemanjem zdravil. Sicer smo se zdravniki bali večje pojavnosti infarktov, a se to na srečo ni zgodilo. Iz izkušenj pa lahko povem, da smo na Štajerskem zaznali nekaj več možganskih kapi in venskih tromboz, težav s hipertoniki in statini pa ne.

Dolgotrajno zvišana krvni tlak in holesterol povzročata resne okvare žilja, s tem pa tudi srčno odpoved, možgansko kap, odpoved ledvic in druge zaplete. Kardiologi in internisti se bojijo, da bo kolateralna škoda pandemije covida-19 v zdravstveni statistiki zelo velika. Kakšna je vaša prognoza glede na konkretne izkušnje

s srčno-žilnimi bolniki v štajerski regiji?

Tudi pri nas smo morali del zaposlenih preusmeriti v zdravljenje covidnih bolnikov. Sodelovalo je tudi veliko kardiologov in drugih specialistov, ki se sicer ukvarjajo s srčno-žilnimi bolniki, zato so, na žalost, zastale številne preventivne in rehabilitacijske aktivnosti. Bojim se, da se bo na teh točkah po koncu pandemije povsod po svetu pojavilo veliko breme. Premagali ga bomo lahko le, če bomo pošteno »zaorali«. Veliko dela bomo morali vložiti, da bomo bolnike spravili na enako raven zdravstvenega stanja, kot so jo imeli pred pojavom covida-19. Dve leti izgubljenega časa pomeni veliko škode na žilju, kar se ne bi zgodilo, če bi bili ljudje že vključeni v zdravljenje. Škoda bo zagotovo nastala, plačali pa jo bomo vsi. A ne bomo objokovali tega, kar je bilo, z vso silo bomo »udarili nazaj«. Poskrbeti bomo morali za več pregledov, več ambulant, več ultrazvokov, več telefonskih pogovorov, da bomo ljudem lahko ponudili najustreznejšo terapijo. V Sloveniji imamo eno najboljših kardiologij v Evropi in to bomo ohranili.