Holesterol je dolgotrajen, počasen in tih ubijalec

INTERVJU:
prof. dr. Borut Jug, dr. med.

Novi koronavirus je v preteklem letu vzel več kot 4000 slovenskih življenj. Rast žalostne statistike smo spremljali vsak dan. Verjetno pa bo šele čas pokazal, kakšna je bila kolateralna škoda pandemije, koliko ljudi je med zdravstveno krizo življenje izgubilo zaradi slabega izida srčno-žilnih zapletov. Stroka se boji, da bodo podatki porazni, kajti v zadnjem letu smo ljudje precej zanemarili dva pomembna dejavnika tveganja za razvoj bolezni srca in žilja, zvišane vrednosti krvnega tlaka in hiperholesterolemijo. Prav o slednji, o pomenu zdravja srca in žilja, o priporočljivih ukrepih in o nujnosti jemanja zdravil smo se pogovarjali s prof. dr. Borutom Jugom, dr. med., specialistom kardiologije s Kliničnega oddelka za žilne bolezni Interne klinike UKC Ljubljana in predavateljem na Medicinski fakulteti v Ljubljani.

Medicinski članki se v zadnjem času posvečajo v glavnem covidu-19. Nekateri avtorji se sprašujejo tudi, ali so povišane vrednosti holesterola kako povezane s težjim potekom te bolezni? Sta skupaj morda še bolj škodljiva in močnejša?
Lahko bi rekel, da neka posredna povezava obstaja, saj povišane vrednosti holesterola napovedujejo prisotnost srčno-žilnih bolezni, ki so dejavnik tveganja za slabši potek covida. Po drugi strani pa je, zlasti pri mlajši generaciji, prisotno presnovno tveganje, denimo v povezavi z debelostjo, pa tudi s povišanimi krvnimi maščobami, to pa se prepoznava kot eden od poglavitnih napovednikov bolj zahtevnega poteka bolezni. S tega vidika verjetno gre za neko kardiometabolično povezanost, holesterol pa je bolj kazalnik nekega pridruženega tveganja kot pa vzročni dejavnik. Podobno je z zdravljenjem.

Bi lahko rekli, da zdravljenje s statini morda zmanjša tveganje za slabše izide zdravljenja?
Raziskave, ki so opazovale, kaj se zgodi s pacienti, ki jemljejo statine in zbolijo za covidom, v primerjavi s tistimi, ki ne zbolijo, so nakazale, da je razplet zdravljenja pri tistih, ki jih jemljejo, do neke mere boljši, a o zanesljivih vzročnih povezavah ne moremo govoriti. Na začetku pandemije so se na primer pojavili strahovi, da bi lahko nekatera zdravila, ki znižujejo krvni tlak, poslabšala potek covida, kasneje pa se je pokazalo nasprotno, namreč, da so pacienti, ki nadaljujejo z jemanjem svoje terapije za krvni tlak in holesterol, delno zaščiteni pred slabšim potekom. Res je tudi, da imajo statini določene protivnetne učinke in stroka zdaj prav tu išče morebitne povezave. Sicer bi bilo pri covidu za katero koli stvar preveč ambiciozno premočrtno odgovoriti z ‘da’ ali ‘ne’, načeloma pa se določene povezave nakazujejo. Stroka za zdaj, glede na vse obstoječe podatke priporoča, da covid pacienti vso kronično terapijo, vključno s statinsko, jemljejo tudi med prebolevanjem te bolezni.

Kako bi holesterol predstavili ljudem? Nove raziskave so pokazale da naše telo LDL, slabega holesterola, sploh ne potrebuje, saj ga za gradnjo celičnih membran lahko proizvede samo. Na kaj bi morali torej pomisliti ob povišanih vrednostih?
Ločiti moramo med celokupnim holesterolom, ki je biološka molekula, udeležena pri presnovi nekaterih hormonov in v strukturi celičnih membran ter podvrstami holesterola, kamor sodi tudi LDL holesterol, ki je neke vrste presnovna smet. To je tisti odvečni holesterol, ki ga celice ne porabijo za biološke potrebe. Ta potem kroži po obtoku in se nalaga v naših žilah. LDL holesterol, t. i. slabi holesterol, je kazalnik, da imamo v krvi moteno presnovo maščob, ki se odlagajo v žilno steno, kar pa pomeni alarm, da utegnemo v prihodnosti zboleti za srčno-žilnimi boleznimi.

Kako slaba prehrana, povišane stopnje stresa med pandemijo, opuščanje gibanja in drugi dejavniki vplivajo na razvoj hiperholesterolemije? Mar našteto kaj vpliva na povišane vrednosti holesterola?
Vsi našteti dejavniki so med pandemijo naleteli na popoln vihar, pojavile so se socialne zagate, psihološki stres, manj pa je bilo tudi proaktivnega gibanja. Raziskava NIJZ je prikazala tudi skrb zbujajoče podatke, da so ljudje pridobili na telesni teži, da je naraslo povprečno število kadilcev in še druge slabe dejavnike, vsi pa pomenijo tvegan vpliv na naše zdravje. Težko rečem, koliko neposrednega vpliva na holesterol imajo, saj je zelo presnovno naravnana molekula, a omenjeni dejavniki gotovo vplivajo na druge vidike maščobnega profila, zlasti na trigliceride in na znižanje t. i. zaščitnega, HDL holesterola.

Ljudje v glavnem vemo, da povišane vrednosti LDL holesterola vodijo v zamašene žile. Kaj dejansko ta snov povzroča v ožilju, kako poteka škodljivi proces in kdaj holesterol začne ogrožati naše žile?
LDL holesterol je ena od ključnih prvin pri nastajanju aterosklerotičnih naplastitev žilja. Prevladujoče teorije menijo, da LDL holesterol vdre v žilno steno, se tam odlaga in sproži ali pospeši vnetje. Pospeši tudi prihod vnetnih celic, ki potem odmrejo in odpadejo, iz teh delcev pa nastane neke vrste smetišče. To nabiranje postopoma oži arterije, kar posledično pomeni, da so vitalni organi slabo prehranjeni. Če pa gre za nestabilne naplastitve, v določenem trenutku lahko povsem zaprejo arterijski dotok, kar privede do možganske kapi, srčnega infarkta, gangrene nog in drugih zelo uničujočih, ali celo usodnih zapletov ateroskleroze.

Vas v specialistični ambulanti pogosto obiščejo pacienti z že napredovano fazo bolezni žil? So med njimi tudi taki, ki sploh niso vedeli za povišane vrednosti krvnega tlaka ali LDL holesterola?
V kardioloških ambulantah imamo drugačno perspektivo za srčno-žilne bolezni kot v ambulantah družinske medicine, kjer delujejo primarno preventivno, poskušajo doseči, da se srčno-žilne bolezni sploh ne razvijejo, ali vsaj ne pridejo do izraza. K nam praviloma pridejo posamezniki, ki so že razvili določene zaplete, srčni infarkt ali periferno arterijsko bolezen. Pri vsakem od njih opredelimo dejavnike tveganja, poiščemo vzroke, ki so pripeljali do žilne bolezni, da jih potem lahko ustrezno obvladamo, odpravimo, zdravimo. Holesterol je ena od najpomembnejših stvari, ki jih določamo. Če se vrednost holesterola nahaja v nevarnem območju, začnemo z zdravljenjem. Takšnih pacientov je veliko, pogosto ne vedo, da imajo visoke vrednosti holesterola. Prvi znak za to je včasih lahko že srčno žilni zaplet, infarkt ali možganska kap. Želimo si, da bi lahko ukrepali, še preden pride do takšnega dogodka. Prav zato je tako zelo pomembno, da merimo vrednosti holesterola pri navidezno zdravih posameznikih, saj na ta način zaplete lahko preprečimo.

Je bilo v zadnjem letu v vaši praksi kaj drugače, kot običajno?
Ja, veliko stvari je bilo drugačnih, saj se je dostopnost do necovidnih storitev, zaradi preusmeritve zdravstvenega sistema, pa tudi zaradi tega, ker so se ljudje bali okužbe in niso hodili na preventivne preglede, precej zmanjšala. To si moramo priznati. Če povem zelo izkustveno, smo pri nas v zadnjem letu obravnavali precej bolj napredovane primere srčnega infarkta in bolezni perifernega žilja. Ta vidik nas precej skrbi.

Vemo, da holesterol velja za ‘tihega ubijalca’ in ga ob odsotnosti simptomov ni mogoče prepoznati, dokler ni že pozno. Zakaj sta zgodnje odkritje in uvedba zdravljenja tako pomembna?
Visoka vrednost holesterola mora v nas sprožiti alarm, da imamo povečano tveganje za določene bolezni srca in žilja. To še ne pomeni, da nujno potrebujemo zdravila, gotovo pa pomeni, da moramo urediti druge vidike našega življenjskega sloga. Ogroženost lahko zmanjšamo tako, da uvedemo več telesne dejavnosti, da se zdravo prehranjujemo, da prenehamo kaditi, da poskušamo najti psihično ravnovesje, da gradimo na zdravih odnosih … Če pa imamo izrazito visoko vrednost holesterola v določenem kontekstu tveganja, na primer, če imamo pridružene težave, visok krvni tlak, sladkorno bolezen, že izraženo srčno-žilno bolezen, ali pri nekaterih genskih motnjah, potem je to vrednost nujno treba zdraviti. Takrat streljamo z vsemi topovi, saj vemo, da čim manjša bo vrednost LDL holesterola, tem manjša bo verjetnost, da bo prišlo do zapleta. Povezava je, glede na množične raziskave in dostopne podatke, praviloma premočrtna. Višja kot je vrednost holesterola, večje je tveganje, bolj kot jo znižamo, manjše je tveganje.

Nekateri, zlasti tisti, ki prisegajo na domnevno naravno zdravljenje, se zatekajo k raznim alternativnim pripravkom. Ni malo takih, ki so v času koronavirusa predpisana zdravila opuščali. Kako komentirate takšno ravnanje?
Sicer obstajajo neki naturicevtični pripravki, zlasti tisti, ki temeljijo na osnovi rdečega kvašenega riža, s praktično identičnimi učinkovinami, kot so statini. A težava je v tem, da količina in čistost učinkovine pri njih nista preverljivi v skladu z merili za zdravila, ki jih predvideva in zahteva formalni nadzor. Pri zdravilih so namreč natančno določeni odmerki, zagotovljena pa je tudi odsotnost slehernih kontaminantov. Prav zato pacientom ne priporočam naturicevtičnih pripravkov. Res je tudi, da presoja o tem, kdo potrebuje statin, ni prav enostavna. Zdravnik to temeljito pretehta v kontekstu vseh drugih dejavnikov tveganja in genske obremenjenosti za srčno-žilne bolezni. Dodajanje kakršnih koli naturicevtikov ni smiselno. Pri posameznikih, ki že imajo izraženo srčno-žilno bolezen, pa je še sploh potrebna farmacevtska statinska terapija, saj prepreči vnovične infarkte in smrt. Temu rečemo sekundarna preventiva, pri njej pa je natančnost odmerkov še bolj ključna. Vse raziskave potrjujejo, da se ljudje, ki so že doživeli kakšen neljubi srčno-žilni dogodek, izkušnjo s prežečo smrtjo, potem bolj temeljito držijo priporočene terapije.

Po podatkih SZO tisti, ki opustijo zdravljenje, tvegajo kar za 30 odstotkov večjo verjetnost za srčni infarkt ali možgansko kap. To drži?
Ustrezno zdravljenje katerega koli dejavnika tveganja, vključno z statinskim zdravljenjem hiperholesterolemije, res zmanjša tveganje za srčni infarkt približno za 30 odstotkov, kar pomeni, da opuščanje zdravljenja tveganje absolutno poveča za enak odstotek. Slabše sodelovanje pri zdravljenju je povezano z dvakrat večjim tveganjem za infarkt in štirikrat večjim za možgansko kap. Zavedati pa se moramo, da je neadherenca v večini primerov nehotena. Ljudje pač pozabimo vzeti zdravila, obnoviti recept, lahko pride do nesporazuma, mislimo, da moramo porabiti en zavojček zdravil, pa bo zdravljenje končano … Zdravstveni delavci jih moramo opozarjati na pravilno jemanje in jim pomagati z ustreznimi pripomočki, da je zdravljenje zanje čim lažje. V vsakem primeru pa je opustitev zdravljenja povezana s tveganjem. Če ga zdravljenje ne bi znižalo, ga stroka pač ne bi priporočila.

Največ povišanih vrednosti holesterola so pred pandemijo odkrili na sistematskih pregledih, zadnje leto pa so ti zastali. Za osebe, stare okrog 50 let, ki se sicer dobro počutijo in niti ne pomislijo na holesterol, je odloženo zdravljenje še zlasti problematično. Kaj bi jim svetovali?
Upam, da se bodo preventivni programi lahko čim prej znova zagnali. Koliko možnosti, da bodo vse nadoknadili, bodo imeli kolegi na primarni ravni, glede na to, da jih je tako malo, si nihče ne upa napovedati. Zavedati se moramo, da lahko vsak posameznik, ne glede na vrednosti holesterola v krvi, stori kaj dobrega za svoje zdravje. Vsakdo je lahko bolj telesno aktiven, lahko si zagotovi vsaj 150 minut redne vadbe na teden, vsak, ki kadi, lahko nemudoma preneha, vsakdo lahko poišče bolj zdrave prehranske vzorce, zlasti tiste, ki temeljijo na sredozemski prehrani … V življenjskem slogu imamo veliko možnosti za izboljšanje kardiovaskularnega zdravja. Ko pridemo na vrsto, da lahko preverimo vrednosti holesterola, pa moramo to vsekakor storiti. Glede na višino vrednosti bo zdravnik vsakomur posebej svetoval, kako naprej.

Včasih je hiperholesterolemija veljala za bolezen starejše generacije, a se je sčasoma izkazalo, da v resnici nihče ni izvzet. Tudi pri mlajših, lahko celo že pri otrocih, se pojavlja. V kakšnih primerih?
Holesterol je kazalnik presnove krvnih maščob, ki je v precejšnji meri regulirana z določenimi geni. Pri osebah, ki imajo ‘ponesrečeno’ kombinacijo genov, govorimo o družinski hiperholesterolemiji, ko pride do motenega čiščenja slabega LDL holesterola iz krvi, zato vrednosti narastejo. V skrajnih primerih odkrijemo t. i. homozigotne hiperholesterolemije že pri otrocih, kjer zaznavamo aterosklerotične naplastitve že pri 10 ali 15 letih. Pri njih se infarkti lahko pojavijo že pred 30. letom starosti. Takšna oblika je razmeroma redka, precej bolj pogosta pa je heterozigotna hiperholesterolemija, ko posameznik podeduje en dober gen in drugega slabšega. Vrednosti holesterola so sicer zmerne, a posamezniki lahko infarkt doživijo že pred 50. letom. Prav odkrivanju teh dveh oblik hiperholesterolemije so namenjeni presejalni programi. Tudi v Sloveniji ga imamo, zajame pa vse petletnike. Če je pri njih odkrita družinska hiperholesterolemija, so v nadaljnjo obravnavo usmerjeni na Pediatrično kliniko.

Zakaj zdravljena z zdravili ne smemo opustiti niti potem, ko že dosežemo ciljne vrednosti LDL holesterola, ki nam jih individualno določi zdravnik?
Zavedati se moramo, da je holesterol dolgotrajen, počasen in tih ubijalec. Dlje kot je visok, večjo škodo povzroči. Prej in bolj kot znižamo vrednost LDL holesterola, bolje bo. Če si znižamo vrednost za en mesec, smo storili le nekaj minimalnega, saj bodo po opustitvi zdravljenja vrednosti znova poskočile in še naprej delale škodo. Zato se moramo potruditi in te vrednosti dolgoročno zadržati na nizki ravni.

Nihče si ne upa napovedati, kdaj se bo pandemija in grožnja za okužbo z novim koronavirusom zares končala. Kje vi vidite rešitev? Smo po prejemu cepiva lahko mirni?
Mislite, kakšna je izhodna strategija? Iskreno povedano, na to vprašanje ta trenutek nihče nima pravega odgovora, sicer bi bili že na dobri poti, da bi se vse skupaj kmalu zaključilo. Cepljenje je ena največjih pridobitev na tem področju, ki bo zmanjšala pojavnost covida, predvsem pa bo pred težjim potekom bolezni zaščitilo tiste srčno-žilne paciente, ki jih vsak dan srečujem v ambulanti. Mislim, da se bomo morali vsi naučiti spoprijemati z virusom in z njim živeti na dolgi rok, hkrati pa ne bomo smeli pozabiti, da druge bolezni med obravnavo covida ne izginejo.

Kakšna pa je vaša prognoza glede srčno-žilnih bolezni? Česa ste se v zadnjem letu naučili zdravniki in kaj pozitivnega bi moral iz te izkušnje potegniti vsakdo med nami?
Kot sem že omenil, smo v zadnjem letu zaznali precej bolj napredovane srčno-žilne bolezni, kakršne sem videl čisto na začetku svoje strokovne kariere, pred 20 leti. Srečali smo bolnike s hudimi zapleti miokardnega infarkta, ki so z zamudo prišli na urgenco. Pred pandemijo smo imeli zelo urejen način reševanja akutnih zapletov. Kljub covidu se bomo morali res bolj usmeriti v zdravljenje bolezni, ki so vodilni vzrok umrljivosti v Sloveniji. Mislim pa, da smo se v zadnjem letu vsi naučili, kako zelo pomembno je zdravje, kako zelo so pomembni medčloveški odnosi, dobili pa smo tudi vpogled v svoje vrednote. Prepričan sem da je zdaj zdravje na ravni osebnih in družbenih vrednot prišlo na precej visoko mesto.