INTERVJU: prof. dr. Aleš Blinc, dr. med.

Dejstvo je, da so bolezni srca in ožilja v razvitem delu sveta, tudi Sloveniji, že desetletja najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti odraslih. Največ smrti in dolgotrajne prizadetosti povzročata srčni infarkt in možganska kap, oba pa sta tesno povezana s predhodnimi boleznimi žil. Odrasel človek ima v telesu približno 100.000 kilometrov žil in le če so zdrave, lahko pričakujemo dobro delovanje vseh telesnih organov. Sodobni, nezdrav način življenja žilje pri ljudeh najpogosteje prizadene zlasti s posledicami nezdravljenega krvnega tlaka in povečanih vrednosti holesterola, ki veljata za ‘tiha morilca’. Zakaj je tako pomembno, da imamo zdrave žile, urejene vrednosti holesterola in zakaj je dobro, da redno kontroliramo svoj krvni tlak, smo med drugim vprašali vodilnega slovenskega strokovnjaka za to področje, prof. dr. Aleša Blinca, dr. med., specialista kardiologije in vaskularne medicine ter predstojnika Kliničnega oddelka za žilne bolezni na UKC Ljubljana.

Ugledne strokovne študije iz razvitega sveta kažejo, da se ljudje preslabo zavedamo pomena skrbi za zdravje žil. Posledice nezdravljenja so lahko usodne. Kako velikemu številu smrti Slovencev lahko pripišemo vzroke obolelega žilja?

Številke so zgovorne. V zadnjem času smo vsi zaskrbljeni zaradi virusov, pravo paniko je povzročil koronavirus, pri čemer pa pozabljamo, da je gripa, naša stalna spremljevalka, tudi letos že terjala veliko, veliko več življenj, kot bi jih lahko do konca tega leta terjal omenjeni virus. Prepričan sem, da bo tudi v Sloveniji ostal v senci gripe, še globlje pa bo v senci dveh velikih epidemioloških vzrokov za umrljivost, prvi so srčno-žilne bolezni, drugi pa onkološke. Vsak od omenjenih vzrokov je odgovoren za dobrih 40 odstotkov smrti, tako v Sloveniji, kot drugod po svetu. Vsaj 80-krat večja verjetnost je, da bomo umrli zaradi bolezni srca in ožilja ali za rakom kot za koronavirusom. Seveda pa si vsi prizadevamo, da bi živeli čim dlje in čim bolj kakovostno. Bolezni srca in ožilja ne moremo obravnavati le v kontekstu vzrokov za umrljivost, bistveno poslabšajo tudi kakovost življenja posameznika. Zato je še kako pomembno, da vemo, kako te bolezni preventivno preprečiti, če do njih že pride, pa moramo vedeti, kako jih zdraviti.

Težko si predstavljamo razdaljo, ki bi jo lahko ponazorili z žiljem enega samega človeka, vemo pa, da imamo v telesu žile različnih vrst in velikosti, z različnimi funkcijami … Katere so najpomembnejše? Katere so najbolj ogrožene s strani dejavnikov tveganja in posledično pomenijo nevarnost za najhujše zaplete?

Če bi vse žile v telesu posameznika postavili eno za drugo, bi z njimi lahko dvakrat in pol objeli Zemljo okrog ekvatorja. To je nepredstavljivo. Drobne žilice zna telo samo zelo dobro ’popraviti’, če le ni kakšnih pridruženih bolezni. Če se ranimo, na primer, vemo, da se bo samo zacelilo. Drobne žilice se bodo brez težav naredile na novo. Problem pa predstavljajo velike žile, tiste, ki peljejo kri iz srca proti tkivom, se pravi arterije in tudi velike vene, ki peljejo kri iz tkiv nazaj proti srcu. Te se ne znajo obnoviti same. V klinični praksi se v več kot 90 odstotkih ukvarjamo z boleznimi arterij in deloma z boleznimi ven, pri čemer naj izpostavim vensko trombozo. Velike žile so fokus našega terapevtskega in preventivnega delovanja, ob tem pa nikakor nočem zanikati pomena mikrocirkulacije drobnih žilic. Te pridejo na 50 tisočink milimetra blizu vsake celice. Torej, velika večina naših celic ima kapilaro strašno blizu, zadolžena pa je za izmenjavo kisika, ogljikovega dioksida, hrane in odpadnih snovi s celico. To je pač osnovna funkcija žil. V tkiva pripeljejo kisik in hranila, od vsake celice pa odpeljejo odpadne snovi. To mora delovati. Žilni sistem bi lahko ponazorili z avtocesto, recimo, ki se razveje v regionalne ceste v skrajni točki pa v kolovoze … Najhuje je seveda, če se nesreča zgodi na avtocesti, promet ne gre nikamor, posledice pa so občutne tudi na regionalnih cestah, celo na kolovozih. Zelo podobno je pri žilah. Če je prizadeta ena od večjih, trpijo vse v njeni bližini. Zato moramo velike žile nujno zdraviti, kadar so zamašene ali drugače prizadete.

S kakšnimi primeri prizadetih, obolelih žil se najpogosteje srečujete v svoji klinični praksi?

Pri osebah iz našega geografskega pasu in našega kulturnega okolja so arterije v več kot 90 odstotkih primerov zamašene zaradi ateroskleroze. Gre za počasi napredujočo bolezen, ko se v žilni steni nalagajo maščobe, vnetne celice in kalcij. Te snovi povzročajo obloge, ki lahko počijo, na njih nastane strdek, ta pa ponavadi zapre veliko arterijo. Strdki se ob neprepoznanem in nezdravljenjem nerednem srčnem utripu, ki ga povzroča atrijska fibrilacija, lahko naredijo tudi v srcu, potem pa strdek od tam zaide v žilo in jo zamaši. V venah pa je nekoliko drugače. Tam se ateroskleroza ne pojavlja, a strdki lahko nastanejo na mestih, kjer kri zastaja, najpogosteje v zavihkih, nekakšnih slepih žepkih venskih zaklopk. Kadar ni dovolj živahne cirkulacije, se na teh mestih pogosto začnejo procesi strjevanja krvi, ki lahko napredujejo v tromb. Ta zamaši veno, čemur rečemo venska tromboza, ali pa celo ’odtava’ v pljuča, kjer povzroči pljučno embolijo. Venska tromboza in pljučna embolija sta povezana žilna zapleta, ki ju imenujemo kar  venska trombembolija. Dejavniki tveganja so le do neke mere podobni kot pri aterosklerozi, obstajajo pa pomembne razlike. Glavni dejavniki tveganja za aterosklerozo so povišan krvni tlak, LDL holesterol, kajenje, sladkorna bolezen, napredovala ledvična bolezen, medtem ko je pri venski trombemboliji izrazito pomembna tudi nagnjenost k večjemu strjevanju krvi, ki je lahko prirojena ali pridobljena. Kot primer slednje bi omenil kontracepcijske tablete, nosečnost, zlasti čas ob porodu, ki je najbolj obremenilen. Pri venski trombemboliji  je pogost krivec tudi prepočasen pretok krvi, zlasti pri ljudeh, ki se iz različnih vzrokov ne morejo dovolj gibati ali nosijo mavčno oblogo. Vzrok za vensko trombozo je lahko neposredna  poškodba žilne stene, ki nastane, denimo, pri uvajanju venskih katetrov ali ‘zvijanju’ vene ob ortopedskih operacijah.

A vrnimo se še malo k aterosklerozi. Lahko rečem, da ni odraslega človeka, ki nima vsaj začetne faze ateroskleroze. To ne pomeni, da so njegove žile zamašene, gotovo pa že ima žilne obloge, vsaj t. i. ‘maščobne proge’. Poskrbeti je treba, da te ne prerastejo v obliko, ki ji rečemo napredovala ateroskleroza. Naj se malce pošalim: kako aterosklerozo zadržati na asimptomatski stopnji, je iskanje ‘svetega grala’ kardiologije in žilne medicine. Seveda že lahko govorimo o velikih uspehih medicine na tem področju, saj se je umrljivost zaradi srčno-žilnih zapletov v zadnjih treh desetletjih že dramatično zmanjšala, tudi v Sloveniji več kot za polovico, a še vedno ne moremo biti zadovoljni. Še vedno se prepogosto srečujemo s srčnim infarktom, možgansko kapjo, še vedno se pojavlja gangrena na stopalih.

Omenili ste geografski pas in naše kulturno okolje … Kako naj bi bilo to dvoje povezano z aterosklerozo?

Pojasnil bom na primeru: na Japonskem in drugod na daljnem Vzhodu je bilo ateroskleroze razmeroma malo, dokler niso tudi tamkajšnji prebivalci množično prešli na industrijsko prehrano. Če pogledamo 30 let nazaj, je bilo na Japonskem zaznane veliko več t. i. Buergerjeve bolezni, strokovno Thrombangiitis obliterans, ki je nekakšno vnetje žil. Zaradi škodljivih posledic življenjskega sloga, se to zdaj tudi na tam spreminja. Geografska lega in kulturno okolje skupaj določata, kakšen tip žilnih bolezni je kje prevladujoč.

Statistika kaže, da je največ srčnih in tudi žilnih bolezni med osebami z nižjih družbenih slojev, med manj izobraženimi, tistimi z nižjimi dohodki, ki so pogosto socialno ogroženi. Kako slab življenjski slog, nezdrava prehrana in veliko stresa vplivajo na zdravje naših žil?

Jasno je, da manj osveščeni ljudje, ki imajo tudi manj materialnih možnosti za zdravo življenje, pogosteje in huje zbolevajo. Slab življenjski slog, nezdrava prehrana in veliko stresa pa prav gotovo močno vplivajo tudi na zdravje žil. Socialno in ekonomsko ogroženi ljudje pogosto nimajo nobenega vpliva na svoje delavno okolje. Ukalupljeni so v delo, ki jih ne veseli in se jim pogosto celo ne zdi smiselno. To povzroča frustracije in stres, ki vodijo v zbolevanje za srčno-žilnimi boleznimi. Takšen življenjski slog je za zdravje vsakega človeka katastrofalen.

Ena od človeških nespameti je najbrž tudi ignoranca previsokih vrednosti krvnega tlaka, ki je pomemben dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni. Kako sploh nastane? Nam lahko poljudno pojasnite, kako nezdravljenje vpliva na delovanje žil?

Vsi mislimo, da je krvni tlak nadvse enostavna zadeva, pa ni tako. Ni ene same, povsem jasne razlage, zakaj pride do povišanja. Pri nas je običajno, da sistolni krvni tlak s starostjo narašča. Vemo pa, da južnoameriškim Indijancem, ki še vedno živijo v pragozdu, krvni tlak z leti ne narašča. Najbrž zato, ker uživajo zelo malo soli in’ maščob. Ampak to še ne pomeni, da ti Indijanci živijo dlje kot Zahodnjaki. Ne razvijejo hipertenzije in ateroskleroze, umirajo pa zaradi infekcijskih bolezni, njihova življenjska doba je celo krajša kot pri nas. Ta primer kaže, da so vsi slogani, v smislu ’nazaj k naravi’, malce vprašljivi. Seveda pa v naši civilizaciji lahko uspešno posnemamo pozitivne vidike iz njihove zgodbe. Morali bi se izogibati soli, saj je evolucijsko potrebujemo zelo malo. Obstaja tudi povezava med maščobami in hipertenzijo, zelo pogosta je hipertenzija v kombinaciji s hiperlipidemijo. Redno gibanje je odlično zdravilo, ki zmanjšuje pojavnost hipertenzije, izboljšuje presnovo in ima pozitiven vpliv tudi na krvne lipide. Dolgotrajna nezdravljena hipertenzija nepovratno preoblikuje srce in žile, zato je še kako priporočljivo, da povišan krvni tlak pravočasno prepoznamo in ga uravnavamo z zdravim življenjskim slogom in po potrebi tudi z zdravili.

Tudi holesterol, drugi ‘tihi ubijalec’, torej ogroža zdravje naših žil. Kako pri pregledu prepoznate njegove posledice?

Pri zdravem človeku je vsakih nekaj let priporočljivo opraviti laboratorijske preiskave, ki vključujejo lipidogram, pri čemer moramo biti pozorni zlasti na vrednosti škodljivega LDL holesterola. Vemo, da je holesterol sam po sebi gradnik celičnih membran. Ne moremo živeti brez njega, ampak telo zna količino, ki jo potrebujejo celice, proizvesti samo. Ne potrebuje dodatkov iz hrane ali iz LDL delcev. Ti so neke vrste odpadek presnove lipoproteinskih delcev z zelo majhno gostoto, ki celicam dovajajo gorivo, trigliceride. Delci LDL bi se morali čim prej ‘odplakniti’ v jetra in preko žolča izločiti iz telesa. Kadar zaidejo v žilno steno, tam povzročijo veliko škodo. Živimo v takšnem kulturnem in kulinaričnem okolju, da imamo LDL holesterola bistveno preveč. Tega ne smemo ignorirati, ampak kaj ukreniti. Ob preventivnem pregledu preiskovanca zabeležimo njegovo starost, spol, krvni tlak, morebitno sladkorno bolezen, povprašamo po kajenju in izmerimo vrednosti njegovega holesterola. Na podlagi vseh teh podatkov, s pomočjo tabel, ocenimo stopnjo ogroženosti, potem pa svetujemo ukrepe. Kadar menimo, da je ogroženost večja, kot pokaže preprosta ocena, lahko z ultrazvokom pregledamo steno karotidnih arterij. V zadnjem času je aktualna tudi preiskava, ki nam pokaže, kolikšno je ‘kalcijevo breme’ koronarnih arterij. Na ta način preiskovance precej natančno razvrstimo v kategorije ogroženosti, še preden se pri njih pojavijo klinično izražene težave. Kadar je ogroženost velika ali zelo velika, kar pomeni, da lahko kmalu pričakujemo resne zaplete, preiskovanca začnemo zdraviti z zdravili.

Odsotnost simptomov, po katerih bi lahko že laik posumil, da z njegovimi žilami ni vse v redu, je verjetno poglavitni razlog, da ljudje ne ukrepajo pravočasno. Najbrž je presejanje tudi za strokovnjake težavno …

Presejanje navidez zdravih oseb je naloga, ki jo v Sloveniji odlično opravljajo družinski zdravniki. Na podlagi že omenjenih kazalcev določijo stopnjo ogroženosti z žilnimi boleznimi. Zdravniki moramo delovati racionalno, po strokovnih priporočilih, vsakdo pa mora tudi sam zase prevzeti odgovornost za zdravje in se čim bolj izogibati dejavnikom tveganja. V specialističnih ambulantah in v bolnišnicah obravnavamo paciente, ki imajo že klinično izražene simptome in znake žilnih bolezni. Seveda pa tudi pri njih ne gre le za mehanično odpiranje zamašenih žil, ampak za čim bolj celovito zaustavljanje žilne bolezni.

Ali je ateroskleroza arterij spodnjih okončin kako povezana tudi z aterosklerotično boleznijo možganskih in srčnih žil? So ljudje s periferno arterijsko boleznijo bolj ogroženi za srčno-žilni zaplet?

Seveda. To je bolezen, ki ne izbere le enega žilnega povirja, pogosto gre za sočasno prizadetost arterij spodnjih okončin, koronarnih in možganskih arterij. V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana že vrsto let odlično sodelujemo Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični oddelek za kardiologijo in Klinični oddelek za vaskularno in intenzivno nevrologijo. Bolnikom s prizadetostjo več žilnih povirij poskušamo zagotoviti celostno medicinsko obravnavo.

Vas pogosto obiščejo pacienti z že napredovalo fazo bolezni žil? So med njimi tudi taki, ki sploh niso vedeli za povišane vrednosti krvnega tlaka ali LDL holesterola?

Sem in tja tudi na našem oddelku res srečamo kakšen tak primer, ni pa to pravilo. K nam praviloma pridejo osebe, ki so bile že pregledane pri družinskem zdravniku. Ti so v Sloveniji res izjemno dobro osveščeni in izobraženi o težavah, ki jih povzroča aterosklerotična žilna bolezen, vključno s periferno arterijsko boleznijo. Pacientom praviloma že družinski zdravniki odkrijejo in prično zdraviti hipertenzijo ali hiperlipidemijo.

Kako zelo je torej pomembna uvedba ustreznega zdravljenja? Ga je mogoče sčasoma prekiniti, ali mora pacient zdravila jemati do konca življenja?

Kadar odkrijemo pomembno zožitev ali žilno zaporo v arterijah, ki vodijo v nogo, imamo opraviti z napredovalo obliko periferne arterijske bolezni. Odločamo se, ali bolniki takoj potrebujejo intervencijski poseg za odpiranje zamašene arterije, ali pa lahko poskušamo spodbuditi kompenzacijske procese v telesu z intervalno vadbo hoje. Vsem bolnikom kot temeljni ukrep svetujemo zdrav življenjski slog, zdravo prehrano, vzdrževanje priporočene telesne teže, opustitev kajenja in – če ne gre že za rano ali gangreno na nogi -redno gibanje v obliki prej omenjene intervalne hoje. Predpišemo tudi zdravila, ki preprečujejo, da bi na aterosklerotičnih oblogah nastajali krvni strdki. Hipertonikom predpišemo zdravila za uravnavanje krvnega tlaka. Nujno je, da imajo bolniki z aterosklerozo čim nižje vrednosti LDL holesterola, tako da so v terapevtskem pristopu skoraj obvezni statini. Ta zdravila so, epidemiološko gledano, izredno varna, zapletov je strašno malo, so pa neupravičeno na zelo slabem glasu. Proti njim so organizirane cele kampanje, podobno kot proti cepljenju. Če pogledamo statistiko in krivulje iz 80-ih let do današnjega časa za Evropo in Slovenijo, nam podatki jasno kažejo, da nam je uspelo obolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni več kot prepoloviti. Ogromna zasluga za to gre prav statinom. Če je ateroskleroza že napredovala, se res ni modro upirati tem zdravilom, ki jih priporočamo kot dolgotrajno zdravljenje.

Ljudje se res pogosto ‘bojijo’ teh zdravil, medijske kampanje jih svarijo pred uporabo t. i. kemije in speljujejo na pot domnevno učinkovite ljudske medicine … Kako bi to komentirali?

Ljudje smo pač nagnjeni k temu, da se pogosto delamo bolj pametne, kot smo v resnici. Dejstvo je, da gredo zdravila uradne medicine skozi zelo natančne in zahtevne postopke preizkušanja. Vsako zdravilo mora doseči zelo visoke varnostne standarde, proizvajalci pa so dolžni na spremno deklaracijo zapisati vse mogoče stranske učinke, tudi če je o njih poročala le ena oseba. Ko ljudje berejo te zapise, se prestrašijo. Ampak nikjer ni rečeno, da so pojavi, ki so tam zapisani, res neposredna posledica delovanja zdravila. Poglejmo statine, na primer: koga pa vsaj občasno ne boli kakšna mišica ali sklep? Četudi ne jemlje statinov. Tisti ki jih jemlje, bo hitro sklepal, da ga boli zato, ker je dan prej vzel tableto. Mnogi jih zato prenehajo jemati. Kljub temu jih še kdaj zaboli v mišici ali sklepu, na enak način, pa zamahnejo z roko in rečejo: ’Ah, saj to pa ni nič hudega, saj ne jemljem več statinov.’ Moramo vedeti, da so uradna zdravila res strogo nadzorovana, pri prehranskih dopolnilih in vseh mogočih domačih zvarkih, ki jih ljudje uživajo, pa v resnici ne vemo, kaj je dejansko v njih in kako bodo delovali … Prav gotovo je bolj varno seči po zdravilu, ki je prestalo ostre pogoje registracije in ima dokazano dobre učinke.

Študije kažejo, da smrtnost pri aktualnem koronavirusu najbolj ogroža prav osebe s kroničnimi boleznimi, največ dosedanjih žrtev je imelo pridružene srčno-žilne težave. Kako bi to razložili?

To ni nič novega, kajti tudi pri gripi praviloma umirajo ljudje s kroničnimi boleznimi, z obolenji srca, pljuč, tisti, ki sodijo v najbolj ranljivo populacijo. Tisti redki mladi bolniki, ki iz polnega zdravja zbolijo s hudo virusno pljučnico, imajo najpogosteje genetsko različico, ki virusu omogoča neposredni vstop v spodnja dihala, v pljuča, namesto pretežno v zgornja dihala, žrelo in sapnice. Enako je pri koronavirusu. Na prvi pogled so informacije iz Italije, ki jih beremo v teh dneh, zelo skrb zbujajoče, saj je virus pri sosedih dosegel res visoko smrtnost. Ampak vedeti moramo, da je za to verjetno krivo dejstvo, da so virus zanesli v intenzivne enote v bolnišnicah in v domove starejših občanov , kjer bolniki in oskrbovanci niso bili izolirani. Virus se je prenašal s človeka na človeka in kosil med krhkimi osebami, ki so bile zelo pogosto bolne na srcu in žilah.

To je torej še en argument, ki nas prepriča o pomenu zdravja našega žilja. Kako pa vi osebno preventivno skrbite zanj, dobri zgledi namreč vlečejo …

Že od študentskih let naprej si prav vsak dan poskušam najti pol ure časa za gibanje. Rad imam hitro hojo, kolesarjenje, plavanje, včasih sem veliko tekel, zdaj pa zaradi težav s kolenom ne morem več. Nikoli v življenju nisem kadil. Poskušam vzdrževati primerno telesno težo in se relativno zdravo prehranjevati, čeprav priznam, da se pogosto pregrešim (smeh).